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Jul 13, 2023

Welche Auswirkungen hat eine intensive Kontrolle des Blutzuckers vor, während und nach einer Operation bei Menschen mit Diabetes?

Kernaussagen: Eine intensive Blutzuckerkontrolle führt zu niedrigeren Werten, was das Risiko einer „Hypoglykämie“ (niedriger Blutzuckerspiegel unterhalb des gesunden Wertes) erhöhen kann. - Eine intensive Kontrolle führt nicht zu einer Verringerung

Schlüsselnachrichten

- Eine intensive Blutzuckerkontrolle führt zu niedrigeren Werten, was das Risiko einer „Hypoglykämie“ (niedriger Blutzuckerspiegel unter den gesunden Wert) erhöhen kann.

- Eine intensive Kontrolle verringert die Sterblichkeit nicht. Darüber hinaus verringert es möglicherweise nicht das Risiko von Infektionen oder Nierenproblemen oder die Zeit im Krankenhaus oder auf der Intensivstation. Eine intensive Kontrolle kann jedoch das Risiko von Herz-Kreislauf-Problemen verringern.

- Weitere Studien sind erforderlich, um die Wirkung dieses Eingriffs bei verschiedenen Arten von Operationen zu verstehen.

Was ist bereits bekannt?

Der perioperative Zeitraum ist die Zeit rund um den chirurgischen Eingriff einer Person, einschließlich Stationsaufnahme, Anästhesie und Erholung nach der Operation. Sie umfasst die präoperativen (vor der Operation), intraoperativen (während der Operation) und postoperativen (nach der Operation) Phasen der Operation. Menschen mit Diabetes mellitus haben nach einer Operation ein höheres Risiko für Komplikationen als die Allgemeinbevölkerung. Diabetes ist ein bekannter Risikofaktor für Komplikationen nach Operationen, der zu längeren Krankenhausaufenthalten, einer höheren Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen und noch mehr Todesfällen führt. Eine der wichtigsten medizinischen Komplikationen ist das erhöhte Infektionsrisiko in der Zeit um einen chirurgischen Eingriff. Es ist jedoch immer noch unklar, ob eine intensivere Blutzuckerkontrolle (glykämische Kontrolle) während der perioperativen Phase besser ist als eine gezielte gezielte Blutzuckerkontrolle, um das Operationsrisiko bei Menschen mit Diabetes mellitus zu verringern.

Was wollten wir herausfinden?

Die Ergebnisse der vorherigen Überprüfung waren nicht klar darüber, wie die Blutzuckerkontrolle während einer Operation bei Menschen mit Diabetes gehandhabt werden soll. Aus diesem Grund haben wir eine Aktualisierung durchgeführt, um die neuesten verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Glukosemanagement bei Menschen, die sich einer Operation unterziehen, zu erhalten.

Was haben wir gefunden?

Wir haben acht neue Studien identifiziert, die zu den vorherigen zwölf in der letzten Überprüfung enthaltenen Studien hinzukommen, sodass insgesamt 20 Studien jetzt in diese Überprüfung einbezogen werden. In allen Studien wurde eine intensive Kontrolle des Blutzuckers untersucht. Wir schlossen 1320 Teilnehmer mit Diabetes, die randomisiert einer perioperativen intensiven Glukosekontrolle zugeteilt wurden, und 1350 Teilnehmer mit Diabetes, die randomisiert einer konventionellen oder regulären Glukosekontrolle zugeteilt wurden, in unsere Analysen ein. Die Versuche wurden auf allen Kontinenten durchgeführt. Die durchschnittliche Dauer des Interventionszeitraums variierte von während der Operation bis zu fünf Tagen. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 63 Jahre.

Was waren die wichtigsten Ergebnisse unserer Überprüfung?

Trotz niedrigerer Blutzuckerkonzentrationen während der perioperativen Phase kann eine intensive Glukosekontrolle zu einer geringen oder keiner Verringerung relevanter postoperativer Ergebnisse wie Infektionsrisiko, Nierenproblemen sowie Krankenhaus- und Intensivaufenthalten führen. Ebenso führt eine intensive Blutzuckerkontrolle zu kaum oder gar keinem Unterschied in der Gesamtmortalität.

Im Vergleich zur herkömmlichen Glukosekontrolle kann eine intensive Glukosekontrolle das Risiko von Herz-Kreislauf-Problemen verringern.

Eine intensive Glukosekontrolle kann das Risiko von Hypoglykämien, auch schwerwiegenden, leicht erhöhen.

Wo liegen die Grenzen der Beweise?

Wir haben großes Vertrauen in die Ergebnisse zur Mortalität, aber unser Vertrauen in die anderen Ergebnisse ist gering oder sehr gering. Der Grund dafür sind Einschränkungen in den Studien sowie ungenaue und inkonsistente Ergebnisse.

Wie aktuell ist die Beweislage?

Diese Beweise sind auf dem Stand vom 25. Juli 2022

Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit weist darauf hin, dass eine perioperative intensive Blutzuckerkontrolle bei Menschen mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen, die Gesamtmortalität im Vergleich zur herkömmlichen Blutzuckerkontrolle nicht senkt. Es gibt Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit dafür, dass eine intensive Blutzuckerkontrolle das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse verringern kann, jedoch kaum oder gar keinen Unterschied im Risiko infektiöser Komplikationen nach dem Eingriff bewirkt, während sie das Risiko einer Hypoglykämie erhöhen kann. Für die anderen Endpunkte gibt es keine eindeutigen Unterschiede zwischen den Gruppen. Es bestehen Unsicherheiten zwischen den Intensiv- und konventionellen Gruppen hinsichtlich des optimalen glykämischen Algorithmus und der angestrebten Blutzuckerkonzentrationen. Darüber hinaus fanden wir schlechte Daten zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität, zu sozioökonomischen Auswirkungen und zur Gewichtszunahme. Es ist auch wichtig, die Heterogenität der Studien hinsichtlich klinischer Ergebnisse und methodischer Ansätze hervorzuheben. Es sind weitere Studien erforderlich, die diese Faktoren berücksichtigen und eine höhere Qualität der Evidenz liefern, insbesondere für Endpunkte wie Hypoglykämie und infektiöse Komplikationen.

Menschen mit Diabetes mellitus haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen. Daten aus randomisierten klinischen Studien und Metaanalysen weisen auf einen potenziellen Nutzen einer intensiven Blutzuckerkontrolle hin, die auf einen nahezu normalen Blutzuckerspiegel abzielt, bei Menschen mit Hyperglykämie (mit und ohne Diabetes mellitus), die sich chirurgischen Eingriffen unterziehen. Es gibt jedoch nur begrenzte Belege zu dieser Frage bei Menschen mit Diabetes mellitus, die sich einer Operation unterziehen.

Beurteilung der Auswirkungen der perioperativen Blutzuckerkontrolle bei Menschen mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen.

Für dieses Update haben wir die Datenbanken CENTRAL, MEDLINE, LILACS, WHO ICTRP und ClinicalTrials.gov durchsucht. Das Datum der letzten Suche für alle Datenbanken war der 25. Juli 2022. Wir haben keine Sprachbeschränkungen angewendet.

Wir schlossen randomisierte kontrollierte klinische Studien (RCTs) ein, die unterschiedliche Ziele der perioperativen Blutzuckerkontrolle für Teilnehmer mit Diabetes vorgaben (Intensiv- versus konventionelle oder Standardversorgung).

Zwei Autoren extrahierten unabhängig voneinander Daten und bewerteten das Risiko einer Verzerrung. Unsere primären Endpunkte waren Gesamtmortalität, hypoglykämische Ereignisse und infektiöse Komplikationen. Sekundäre Endpunkte waren kardiovaskuläre Ereignisse, Nierenversagen, Dauer des Krankenhaus- und Intensivaufenthalts, gesundheitsbezogene Lebensqualität, sozioökonomische Auswirkungen, Gewichtszunahme und mittlerer Blutzucker während der Intervention. Wir haben Studien mithilfe einer Metaanalyse mit einem Random-Effects-Modell zusammengefasst und das Risikoverhältnis (RR) für dichotome Ergebnisse und die mittlere Differenz (MD) für kontinuierliche Ergebnisse unter Verwendung eines 95-%-Konfidenzintervalls (CI) berechnet oder die Ergebnisse mit deskriptiven zusammengefasst Methoden. Zur Bewertung der Beweissicherheit (CoE) verwendeten wir den GRADE-Ansatz.

Zu den 12 in der vorherigen Überprüfung eingeschlossenen Studien wurden insgesamt acht zusätzliche Studien hinzugefügt, was dazu führte, dass 20 RCTs in diese Aktualisierung einbezogen wurden. Insgesamt wurden 2670 Teilnehmer randomisiert, davon wurden 1320 der Intensivbehandlungsgruppe und 1350 der Vergleichsgruppe zugeordnet. Die Dauer des Eingriffs variierte von während der Operation bis zu fünf Tagen nach der Operation. Keine der eingeschlossenen Studien wies insgesamt ein geringes Risiko einer Verzerrung auf.

Eine intensive Blutzuckerkontrolle führte zu einem geringen oder keinem Unterschied in der Gesamtmortalität im Vergleich zur konventionellen Blutzuckerkontrolle (130/1263 (10,3 %) und 117/1288 (9,1 %) Ereignisse, RR 1,08, 95 %-KI 0,88 bis 1,33; I2 = 0 %; 2551 Teilnehmer, 18 Studien; hoher CoE).

Sowohl schwere als auch nicht schwere hypoglykämische Ereignisse traten hauptsächlich in der intensiv glykämischen Kontrollgruppe auf. Eine intensive Blutzuckerkontrolle kann die hypoglykämischen Ereignisse im Vergleich zur herkömmlichen Blutzuckerkontrolle leicht erhöhen (141/1184 (11,9 %) und 41/1226 (3,3 %) Ereignisse, RR 3,36, 95 % KI 1,69 bis 6,67; I2 = 64 %; 2410 Teilnehmer, 17 Studien; niedriger CoE) sowie solche, die als schwerwiegende Ereignisse gelten (37/927 (4,0 %) und 6/969 (0,6 %), RR 4,73, 95 %-KI 2,12 bis 10,55; I2 = 0 %; 1896 Teilnehmer, 11 Studien ; niedriger CoE).

Eine intensive Blutzuckerkontrolle kann im Vergleich zur herkömmlichen Blutzuckerkontrolle zu einem geringen bis gar keinem Unterschied in der Rate infektiöser Komplikationen führen (160/1228 (13,0 %) gegenüber 224/1225 (18,2 %) Ereignissen, RR 0,75, 95 %-KI 0,55 bis 1,04 ; P = 0,09; I2 = 55 %; 2453 Teilnehmer, 18 Studien; niedriger CoE).

Die Analyse der vordefinierten sekundären Endpunkte ergab, dass eine intensive Blutzuckerkontrolle zu einer Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zur herkömmlichen Blutzuckerkontrolle führen kann (107/955 (11,2 %) gegenüber 125/978 (12,7 %) Ereignissen, RR 0,73, 95 %-KI 0,55 bis 0,97; P = 0,03; I2 = 44 %; 1454 Teilnehmer, 12 Studien; niedriger CoE). Darüber hinaus führte eine intensive Blutzuckerkontrolle zu einem geringen oder gar keinem Unterschied bei den Ereignissen von Nierenversagen im Vergleich zur konventionellen Blutzuckerkontrolle (137/1029 (13,3 %) und 158/1057 (14,9 %), RR 0,92, 95 %-KI 0,69 bis 1,22; P = 0,56 ; I2 = 38 %; 2086 Teilnehmer, 14 Studien; niedriger CoE).

Wir fanden kaum bis gar keinen Unterschied zwischen intensiver Blutzuckerkontrolle und konventioneller Blutzuckerkontrolle in der Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (MD -0,10 Tage, 95 %-KI -0,57 bis 0,38; P = 0,69; I2 = 69 %; 1687 Teilnehmer, 11 Studien; niedriger CoE). ) und Dauer des Krankenhausaufenthalts (MD -0,79 Tage, 95 %-KI -1,79 bis 0,21; P = 0,12; I2 = 77 %; 1520 Teilnehmer, 12 Studien; sehr niedriger CoE). Aufgrund der Unterschiede innerhalb der eingeschlossenen Studien haben wir die Daten zur Senkung des mittleren Blutzuckers nicht zusammengefasst. Eine intensive Blutzuckerkontrolle führte zu einer durchschnittlichen Senkung des Blutzuckers im Bereich von 13,42 mg/dl bis 91,30 mg/dl. In einer Studie wurde die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei 12/37 Teilnehmern der Gruppe mit intensiver Blutzuckerkontrolle und bei 13/44 Teilnehmern der Gruppe mit konventioneller Blutzuckerkontrolle untersucht. Im gemessenen zusammengesetzten Score für die körperliche Gesundheit der kurzen 12-Punkte-Gesundheitsumfrage (SF-12) zeigte sich kein wesentlicher Unterschied. Eine Teilstudie berichtete über eine Kostenanalyse der Population einer eingeschlossenen Studie, die höhere Gesamtkrankenhauskosten in der konventionellen Blutzuckerkontrollgruppe von 42.052 USD (32.858 bis 56.421) im Vergleich zu 40.884 USD (31.216 bis 49.992) in der intensiven Blutzuckerkontrollgruppe zeigte. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass es für mehrere Endpunkte eine relevante Heterogenität zwischen den Studien gibt.

Wir haben zwei laufende Studien identifiziert. Die Ergebnisse dieser Studien könnten in zukünftigen Aktualisierungen zu diesem Thema neue Informationen liefern.